Rak żołądka

W rozwiniętych gospodarczo krajach Zachodu zachorowań spadła o jedną czwartą, a wśród problemów nowotworowych to zanika w tle. Jednak w świecie każdego roku około 798.000 nowych pacjentów z rakiem żołądka (628000 die). Wysoka zapadalność przechowywane w Azji (Korea, Chiny, Japonia), a także w Chile i Kostaryką. W Rosji i krajach WNP, rak żołądka jest wciąż drugim najczęstszym nowotworem złośliwym. W Kirgizji, Turkmenistanu, a on jest na pierwszym miejscu. W Rosji i Kazachstanie, częstość występowania stale się zmniejsza. Jednak ludzie w Republice Tuwy, w Nowogród, Psków i Kostroma regionach standaryzowanych współczynników zachorowalności są przechowywane na numery 43-58,3% OOO. W 2001 r. Rosja znaleziono 46957 chorych na raka żołądka podstawowe. Zmarł z powodu choroby w roku 42647. Średni wiek przypadków – 65,8 lat. W ogóle, Rosja, w 2001 roku, zapadalność wynosiła 32,66% ooo.

Rak żołądka jest zwykle wykrywane w podeszłym wieku. U 80% pacjentów z objawami występujących w wieku powyżej 65 lat. 4

Jednak, o docelowej przesiewowych dla wczesnego raka endoskopowej w populacji (w warstwach śluzówki i podśluzówkowe) stwierdzono średnio 10 lat wcześniej. W ogóle, Najwyższą zachorowalność obserwuje się w populacji o niskim statusie społeczno-ekonomicznym.

Cechy anatomiczne. W ciągu ostatniej dekady nastąpił wzrost zmiany częstotliwości bliższej trzecią żołądka. W związku z powyższym, guz jest mniej prawdopodobne, aby zostać zidentyfikowane w dalszym żołądka. Jest możliwe, że zwiększona częstotliwość gruczolakoraka przełykowo połączeniu ze względu na wprowadzenie nowoczesnej techniki diagnostycznej, cechy żołądkowo-przełykowy i zmian genetycznych.

Przez Stany przedrakowe to zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, achlorhydria, niedokrwistości złośliwej, metaplazji jelitowej, zapalenie żołądka przerostową, przełyk Barretta. W rozpoznawaniu przedrakowych procesów w śluzówce rosnącej roli odgrywanej przez definicji markerów nowotworowych, zwłaszcza p53 i 67 Ki. Mutacje i nadekspresję genów wpływ na proliferację i apoptozę, co prowadzi do ciężkiej dysplazji nabłonka gruczołowego. Na tle raka achlorhydria żołądka rozwija się 4-5 razy częściej niż osoby w tym samym wieku z normalnej produkcji soku żołądkowego. Na tle niedokrwistości złośliwej – 18 razy. Chociaż wrzodowa nie jest uważany za przedrakowego procesu, przewlekłe nawracające owrzodzenia powinna podnieść prawdopodobieństwo, że tak naprawdę mówimy o raku. Ryzyko raka polipów gruczolakowatych jest 10-20%. Największe ryzyko nowotworu jest oznaczone jego wielkości ponad 2 cm

Przełyk Barretta jest nabyty zespół charakteryzuje zastąpienie nabłonka płaskiego w przełyku, w ramach normalnych gruczołów. C

Należy zwrócić uwagę na leczenie nowotworu pierwotnego w obszarze wpustu żołądka. Od 1997 roku, na sugestię ekspertów Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad rakiem żołądka zidentyfikowano trzy rodzaje zmian tego obszaru. I typu (rak dolnej trzeciej części przełyku) jest przedstawiona z gruczolakoraka dolnego przełyku piersiowego, który zwykle wynika z przełykiem Barretta w obszarze powyżej linii grzebieniastej o 5 cm i nacieków Ściana przełykowo skrzyżowania z góry na dół typu II (rak wpustu) -. guza wynikające z nabłonka wpustu lub przełyku przyłączeniowej 1 cm powyżej lub 2 cm poniżej linii zakręcie. Według typu III (rak subcardial) obejmują obrzęk śluzówki w górnej jednej trzeciej części żołądka 2-5 cm poniżej zakręcie zgodnie z infiltracją przełyku ściany od dołu do góry. Definicja raka przełyku wpływa na różne dane statystyczne w badaniach klinicznych i przetwarzania wyników leczenia. Jeśli więcej niż 50% od pierwotnego nowotworu znajduje się w przełyku, to odnosi się do dolnego raka przełyku. Jeśli 50% pierwotnego nowotworu znajduje się pod przełykowo węzła – jest rak żołądka. Z klęsce samym stopniu nozologii przełyku i żołądka zależy od budowy histologicznej. W przypadku raka płaskonabłonkowego przełyku, znamienny, niezróżnicowany drobnokomórkowy i tworzenia nowotworów. Gruczolakorak perstnevidnokletochny typy odnoszą się do raka żołądka
Etiologia

Zidentyfikowanie dwóch biologicznie i etiologicznie różne rodzaje gruczolakoraka żołądka: jelit, dobrze zróżnicowany (“Epidemia”) i rozlana naciekowa, niedojrzałych (“endemiczny”) typów. Najpierw tworzy się na tle przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka, atrofii dysplazji, metaplazji jelitowej błony śluzowej. Częstotliwość tych ostatnich jest bardziej dotknięte przez wiek, płeć, pochodzenie etniczne, społeczno-ekonomiczne warunki. Istnieją także różnice w ekspresji onkogenów, inaktywacji genów onkosupressorov. Adenocarcinoma Barretta czuć guza samodzielne. Wymaga to specjalnego podejścia do leczenia i oceny rokowania. Próba wypracowania wspólnego podejścia do leczenia stanów przedrakowych zmian w błonie śluzowej żołądka jest na posiedzeniu 31 patologa z 12 krajów (Wiedeń, 1998). W niektórych sprawach nie nie bylo porozumienia, więc WYNIKI wczesnej Diagnostyki i leczenia Raka żołądka należy podchodzić z Dużej ostrożnością.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka powoduje Restrukturyzacji I następnie Zanik z metaplazją jelitową, przyczyniając Się zrobić nowotworu

Zapalenie błony śluzowej żołądka Ahilichesky związane z niedokrwistością złośliwą LuB ZE skutkami minionej resekcji żołądka w chorobie wrzodowej -. Znaczący Czynnik przyczyniający Się zrób transformacji nowotworowej śluzówki

W ciągu ostatnich 10 lat okazało etiologicznego Roli zakażenia Helicobacter pylori . Chronic przegrana srodek Ten prowadzi zrobić Stałego Rozwoju zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, Przeciwko którym ryzyko nowotworu zwiększa Się o 2-6 Razy . Meta-Analiza źródeł, liczba TA wynosi srednio 2,5 . żart Możliwe, ZE W etiologii Raka odgrywa rolę konkretnego szczepu bakterii. Rakotwórcze Helicobacter NIE żart tak oczywista W odniesieniu zrobić Raka proksymalnej żołądka i układu sercowo-przełykowym połączenia. Postac Raka żołądka (typ limfoepitelialnogo), prawdopodobnie spowodowane przez wirus Epsteina-Barr.

Wśród żywieniowych czynników ryzyka wielu ADANIU brak spożycia świeżych Owoców I Warzyw . Diety bogate W karoten Oraz Witaminy C i E, zapobiega metaplazji jelitowej blon śluzowych Oraz zmniejsza aktywność Helicobacter. Istotną rolę W transformacji nowotworowej odgrywa nadmierne spożycie soli, długoterminowego przechowywania żywności I ogolnie niedoskonałych warunków przechowywania Produktów.

Nadużywanie palenia papierosów najwyraźniej pośrednio wpływa na częstość Raka żołądka, ALE W znacznie mniejszym stopniu niz W przypadku Raka płuc . osoby z rakiem niekorzystnego dziedziczenia (rak KRWI stosunku W) zwiększone ryzyko 2-3 . Moze byc związane z mutacjami W OBU genach I Bliskich diecie specjalnej.
Profilaktyka

Dzienne spożycie świeżych Owoców i Warzyw co najmniej 5 Razy dziennie, mianowania przeciwutleniaczy, rzucenia palenia i alkoholu zmniejsza ryzyko wystąpienia Raka żołądka. Ponieważ jednak zalecenia TE powinny byc obsługiwane prawidłowo zorganizowane Badania populacyjne. Aby Samo mozna powiedziec o intensywnym leczeniu zakażenia Helicobacter. Chociaż ryzyko Raka żołądka żart ograniczoną, Jasne żart NIE, gramatyka z żartem stwierdzenie Prawdziwe, PO Sprzedaży długo istniejącego aktywnego H. pylori W Błonie śluzowej żołądka.
Screening

Badania przesiewowe zwiększone ryzyko zachorowania na na Raka żart wykonywana W Celu wykrycia bezobjawowe Nowotwory I wykrycie zmian przedrakowych W Błonie śluzowej żołądka. związku W z TYM zmniejszenie zachorowalności W rozwiniętych krajach zachodnich problemem organizowanie masowych przesiewanie żołądkowego utraconej popularności. Ale W Japonii, firma bedzie mogła Nadal przeszkadza onkologów przesiewowych. Obecnie Programy SA realizowane radiologiczne, endoskopowe I serologicznego Badania przesiewowe. Pomimo znaczących sukcesów niektórych Programów, WYNIKI Nadal powodują debatę.
KLASYFIKACJA ( TNM, UICC, Wydanie 6, 2002)

Wstępna OCENA chorego powinna koncentrować Się na wyjaśnianiu rozprzestrzeniania Się nowotworu. objetość prob I Ich Paska zależy OD umiejętności lekarza ogólnego o właściwym określenia stopnia zaawansowania Choroby.

T – Główny Guz
TX – pierwotne MIEJSCE NIE moze zostać zidentyfikowany
T0 – nie stwierdzono Guza pierwotnego
Tis – nieinwazyjny (carcinoma in situ, śródnabłonkowej) Raka (Bez kiełkowania lamina propria)
T1 – Guz nacieka Blaszki właściwej I podśluzowej
T2 – pokonanie własnych Płytek LuB podśluzówki
T2A – kiełkowanie własnego błony mięśniowej
T2b – Guz nacieka podśluzówki
T3 – Guz nacieka Subserous powłokę (trzewnej otrzewnej), rozprzestrzenia Się NIE na sąsiednie struktury
T4 – Guz wykracza Poza kosmówki

Uwagi: 1). Nowotwór Moze rosnąć warstwę mięśniową ścianki I rozłożone na więzadła żołądkowo-jelitowego i przewodu wątrobowego, także W gruczołach dużych i małych, Bez narażania na szwank integralność trzewnego otrzewnej . TYM W przypadku podstawowym celem powinno byc klasyfikowane JAKO T2 Jeśli Guz nacieka otrzewną pokrywającą kilka, w żartach T3.

2) w sąsiedztwie struktury żołądku, okrężnicy, śledziony, wątroby, trzustki, membran, nadnercza, Jelito Cienkie, struktury pozaotrzewnowe.

3) rozszerzenie międzyciemieniową zrobić dwunastnicy Lub przełyku żartem mierzona Na głębokości kiełkowania Tych organów Na wszystkich stron, w Tym żołądka.

N – Regionalne Węzły chłonne

NX – Regionalne obszary państwa, nie nie moze byc oceniana
N0 – brak przerzutów zrobić Regionalnych
N1 – pokonał 1-6 węzłów
N2 – przerzuty W 7-15 węzłów chłonnych
N3 – Strata ponad 15 węzłów

ADANIU:. Konieczne żart określenie liczby węzłów chłonnych zbadane T2 zrobić stosowania W przypadku braku zmian W żadnej z. badanych węzłów chłonnych, niezależnie OD Ich liczby.

M – przerzuty odległe

MX – przerzuty odległe NIE mozna potwierdzić
M0 – brak przerzutów odległych
M1 – Sa przerzuty odległe

Uwaga: upewnij Się, ABY zaznaczyć, ZE odległe przerzuty potwierdzono histologicznie i SKAD Materiał otrzymany.

Regionalnych limfaticheskime powiedział Węzły położone wzdłuż minor (1-3-5 zone) i Duże (2-4a / b – 6) krzywizny żołądka, żołądka wzdłuż lewej (7) i wspólne wątroby (8), tętnicy śledzionowej (10-11) i obszar pnia trzewnego (9) i wątrobowo-dwunastnicy (12). Porażka z pozostałych węzłów chłonnych (retropankreaticheskie, krezki, paraportalnye uznać przerzuty odległe).

Uwaga: Numeracja stref Regionalnych przedstawiono zgodnie z zaleceniami Japońskiego Towarzystw Badań Raka żołądka, 1. Wydanie angielskie, Kanehara (1995).

Pogrupowane według etapu

0 – Tis N0 M0
Ia – T1 N0 M0
Ib – T1 N1 M0
T2a / b N0 M0
II – T1 N2 M0
T2 / b N1 M0
T3 N0 M0
IIIa – T2 / b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
IIIb – N2 M0 T3
IV – T4 N1 M0 3 –
T1-3 N3 M0
kazdy T I N , GDY M1

Morfologicznych typ nowotworu: rak gruczołowy (brodawkowatego, cylindryczne, slimy, perstnevidnokletochny) adenoskvamozny, płaskonabłonkowy, drobnokomórkowy, niezróżnicowany.

G – stopień złośliwości histologicznej
GX – dojrzałość Guza nie nie mozna oceniać
G1 – wysokiej klasy
G2 – srednio zróżnicowany
G3 – słabo zróżnicowany
G4 – niezróżnicowany

R – guz resztkowy

RX – nie ma sposobu, ABY wykryć (walidacji) resztkowego Guza
R0 – wykryto Guza resztkowego
R1 – ujawnił szczątki mikroskopijnych Guzów
R2 – określana makroskopowo Guz resztkowy

deskryptorów dodatkowe

W szczególnych przypadkach, korzystać z dodatkowych opisów “M, Y, R,” D JAKO sufiksów i prefiksów. CHOC NIE MAJA jeden wpływu grupowania etapy, jednak wskazują na konieczność indywidualnej rejestracji I Analizy Tego zjawiska.

Przyrostek “m” w nawiasie oznacza Guza pierwotnego wielość:. PT (m) nm
prefix “y” wskazuje reklasyfikacji W etapach leczenia skojarzonego. przykład Na:. ypTNM – żart częstość występowania nowotworów W czasie ponownego Badania aktualizacja wartości przyczynia Się zrobić wyjaśnienia wpływu leczenia.
Przedrostek “R” oznacza Nawrot PO remisji:. RTNM
Przedrostek “” potwierdza, ZE stadion Choroby określono PO autopsji.

Opisowe wyjaśnienia

L – Lost limfy

LX – naczynia chłonne NIE MOGA byc potwierdzone
L0 – Bez Ścieżki limfy
L1 – kiełkowanie Naczyń limfatycznych V – żyły kiełkowanie

VX – kiełkowanie żyły NIE MOGA byc potwierdzone
V0 – klęska żyłach NIE MAJA
V1 – potwierdził kiełkowanie ŚCIANY żylnej W badaniu mikroskopowym
V2 – klęska żyłach żart określana makroskopowo

Makroskopowym TYPY wczesnego Raka

Większość naukowców uważa wcześnie Raka żołądka Guza pierwotnego w obrębie blon śluzowych i podśluzówkowe warstw (T1 LuB T2a / bw N0) zrobić 2 cm średnicy Bez żadnych przerzutów. Japonii W, wczesne Formy obejmują WSZYSTKIE etap I, W TYM T1N1.

I typ – wzrost LuB polipowatych (Guz wysokość większa niz grubość błony śluzowej.
typ II – Mieszkanie:
IIa ploskovozvyshayuschiysya (wysokość mniejsza niz grubość nowotworu błony śluzowej)
IIb Mieszkanie (przebarwienia I Struktura błony śluzowej)
ploskouglublenny IIc (płaski defekt błony śluzowej Typu erozji) .
Rodzaj głębokiego III, LuB wrzodziejące (wada Się owrzodzenia śluzówki Typu).

Diagnostyka

Niestety pojawiają Się objawy Guza zazwyczaj ZBYT pozno. Objawy dyspeptyczne zaburzenia ZBYT częste wśród pacjentów nienowotworowych. Jednak pojawienie Się niestrawności LuB zmienić zwykłe odczucia W żołądku u z pacjentów Ryzykiem powinien poinformować lekarza Ogólnej Praktyki. Takie osoby powinny byc określone W Celu uzyskania Porady specjalistycznej LuB gastroskopii . Obrzęku żołądka wykluczyć zrobić tygodni 2. B [23]   [24]

Należy zauważyć, ZE CZAS podwojenia wczesnego Raka (W ramach podśluzówkowej warstwy) 2-10 żart lat, Oraz rozpowszechnioną forma – miesiecy 2-12 . [25] [26]

Wskazania zrobić skierowania uwagi Badania B :
• Zaburzenia połykania • Niestrawność połączeniu z z Jednym następujących objawów :

Odchudzanie Anemia Utrata apetytu • objawy dyspeptyczne u pacjentów Starszych niz 50 lat na zwiększone ryzyko Raka :

Pojawienie Się objawów W górę zrobić lat Brak wpływu leczenia • wygląd dyspeptic objawy u Osób z Ryzykiem :

Dwa LuB więcej krewnych z rakiem KRWI                Żołądek
Przełyk Barretta niedokrwistość złośliwą wycięcie żołądka 20 LuB więcej lat Temu dysplazja błony śluzowej żołądka

Gastratrophia
Metaplazji jelitowej błony śluzowej żołądka • Żółtaczka • Pojawienie Się Masy W nadbrzuszu

Wczesny rak

Główna METODA wykrywania wczesnego Raka żołądka – gastroskopia .

Brak dowodów na niezawodne wpływu na na przeżycie Metod diagnostycznych NIE . Wiadomo jednak, ZE skuteczność wczesnej endoskopii W Tej chorobie żart znacznie Wyższa. Wiele zależy OD Organizacji Diagnostyki ambulatoryjnej. Wśród pacjentów, którzy odnoszą Się nie siebie lekarza, zaniedbania Raka żołądka żart Wysoka I Troche wpływ Sztuki endoskopista B [27]   [28] [29]

Głównym objawem Raka proksymalnej żołądka -. Zaburzenia połykania Tacy pacjenci powinni byc natychmiast przesłane zrobić endoskopii, choc ponad 50% pacjentów nie nie z narzekać związane rakiem. Doświadczanie Zgaga 9% Osób Starszych. Wiele z Nich prawie co tydzien. Ale ogolnie Lekarz Praktyk powinien pamiętać, Ze wczesne Raka górnej trzeciej CZĘŚCI żołądka w 60% przypadków wykazały objawów klinicznych. Reklamacje zgagi i zarzucania, zwłaszcza W Nocy, powinien byc powodem zrobić Niepokoju, zwłaszcza u z pacjentów największym Ryzykiem zachorowania na Raka. Esophagogastroscopy Musi im towarzyszyć wielu biopsji zmienionych śluzówki przetoki żołądkowo -przełykowego. Ryzyko wystąpienia Raka żołądka u Tych pacjentów, wyższe Niz W populacji Ogólnej wynosi 7,7 Razy. Siega 44 u Osób z długoterminowych i trwałych objawów refluksu. B [30]

Musimy jednak pamiętać, ZE wczesne objawy Raka żart przez zwykle spowodowane Łagodny towarzyszące Choroby Łagodne żołądka. Kliniczna diagnostyka różnicowa ma Niska czułość i swoistość. Zaleca Się, ABY zbadać osoby WSZYSTKIE z z grupy ryzyka Raka występowaniem Chorób biegunkowych, choc wykrycie Raka W Nich nie nie przekracza 2%. B [31] [32]

Jeśli do wpływa Na Ciało W żołądku długo ewakuacja żywności I lokalnych pojawią sie objawy, stosunkowo pozno. Zwykle pierwsze objawy SA Łagodne I obejmują Krwawe wymioty LuB smoliste stolce (krwawienie Guza rozpadającej SIE Z). Charakterystyczne pełnię żołądka, dolegliwości żołądka, odbijanie. klęsce Z odźwiernika dołączyć zjełczały odbijanie, wymioty stagnacji żywności. Rak wpustu żołądka żart na pokazany zatrzymanych apetytu dysfagia. Zazwyczaj bole pojawiają Się TYLKO W czasie kiełkowania Guza W trzustce. Żółtaczka łączy przetwa rozchodzenia Się DRÓG żółciowych.

Guz rozprzestrzenia Się głównie poprzez ścieżek limfatycznych. TYM W przypadku możliwe żart zidentyfikowanie geste nadobojczykowego Powiększeniu węzłów chłonnych (lewa strona W wielu przypadkach). Wątroba żart Najczęściej dotyka Krwiopochodne przerzuty. Często Guz rozprzestrzenia Się wzdłuż otrzewnej I wydaje gęsty Węzeł przerzutowy pępku W, W jajnikach , w miednicy Douglas kosmicznej.

Jeszcze rzadziej pacjenci rozwijają Zespołów paraneoplastyczne: mikroangiopatycznej niedokrwistość hemolityczna, nefropatia błoniasta, łojotokowe rogowacenie, Barwiona Nowotwory Skóry i blon śluzowych (rogowacenie Ciemne), zaburzenia krzepnięcia KRWI, zapalenie Skorno-mięśniowe.

Ilość Badań . Główne Metodego potwierdzenia diagnozy:. double-radiografii, Kontrast endoskopii z biopsją I skaryfikację cytologicznego . Połączenie Tych dwóch Metod Badań zapewnia optymalnych Wyników . Pomocą Z spiralnej tomografii Komputerowej mozna ulepszyć częstości występowania nowotworów Jednakże, Dane z Tej Metodego powinny byc interpretowane z . ostrożnością jednej Z Strony mozna pominąć przerzutów W Regionalnych węzłach chłonnych, Sieci I otrzewnej, ALE z drugiej – żart do traktowane żartem nieoperacyjny Guz udalimuyu. przypadku wątpliwości W W ocenie TK Danych pokazuje USG LuB laparoskopii endoskopową. B
Często rak

Główne objawy: Utrata Masy Ciała, Utrata apetytu, nudności, bole brzucha, niedokrwistość . większość pacjentów różnych zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego Moga wystąpić W ciągu kilku miesiecy, nawet lat. leczenie przeciwwydzielnicze z nowoczesnych leków (zwłaszcza Inhibitory pompy protonowej) promuje Błędy W diagnozie I zwlekania z istotnych dowodów Raka nawet W podstawowej gastroskopii. żart wazne, ABY pamiętać, ZE wrzodziejące forma Raka mozna “wyleczyć” B [33] [34] [35]

We wszystkich przypadkach, Diagnoza Moze byc potwierdzona przez endoskopowej biopsji. Chociaż badanie rentgenowskie żołądka uważa Się NIE ZA mniej Informacji, Nie ma możliwości, ABY potwierdzić diagnozę morfologicznie. Chociaż randomizowanych Badań zalety endoskopii Dostepne. [36] [37]

Duża rolę We wczesnej diagnostyce odgrywa wczesne rozpoznanie “z przełykiem Barretta.” Zazwyczaj zorientowane wygląd dystalnej CZĘŚCI przełyku I biopsji śluzówki skrzyżowania przełykowo. Często mozna określić Górnej trzecią metaplazji jelitowej W żołądku. Żołądkowo-przełykowy Moze towarzyszyć zakażenie H. pylori zrobić dużych powierzchni błony śluzowej żołądka, W szczególności, GDY znaczące skrócenie przełyku. Wizualnych rozpoznanie Tych stref zależy OD doświadczenia endoskopista. Dlugosc przełyku Barretta żart zdefiniowany W centymetrach OD zębatego zgodnie z pierwszych zagięciach Normalnej błony śluzowej żołądka. zasiłek I odległość od Górnych siekaczy NA “wylocie przełyku” . [38]

Jasne Pomysł granicach Tej patologii żart konieczne, ABY wybrać Ilość resekcji. Wiadomo, ZE Nowotwory pozostawione śluzowej W takich obszarach osiągnie 40%. Zaleca Się, ABY korzystać z wielu biopsje podzielone na ćwiartki obszary podejrzane, W odstępach 2 cm . Terminowe Diagnoza przełyku Barretta znacznie zwiększa szybkość wykrywania wczesnego Raka górnej trzeciej CZĘŚCI żołądka. Zatem żart konieczne, ABY wziąć pod uwagę stopień metaplazji, dlugosc nadużywania przełyku, płci, palenia i alkoholu. Dokładność diagnostyczna zwiększa Się liczbę biopsji. Badanie cytologiczne moze NIE DLA służyć JAKO wskazówka Specjalnej okazję. B [39] [40] [41] [42] [43]
Wyjaśnienie Guza rozprzestrzeniania

Tomografia komputerowa (CT). Dokładne inscenizacja należy ocenić wskazania do zabiegów chirurgicznych i konserwatywny. Jeszcze bardziej należy wyjaśnić częstości występowania nowotworów w badaniach naukowych. Oszacowanie pierwotnego nowotworu można przeprowadzić w temperaturze pokojowej. Wymaga to odpowiedniej ściany określającej rozciąganie do grubości ścianki. Często rak to nie pozwala. Odróżnić T1 od T2 w RT niemożliwe. Dość trudno określić głębokość i ściany kiełkowania oraz z guza do otaczających tkanki tłuszczowej i węzłów chłonnych perigastralnyh porażki w T3. Dokładne określenie częstości występowania pierwotnego nowotworu jest możliwe w 80-88% przypadków. Jeśli można zidentyfikować T4 rozprzestrzeniania do sąsiednich narządów przez brak tłuszczu w przygranicznych obszarach przylegających do guza struktur. Ale poważne wyniszczenie, ten objaw nie ma wartości diagnostycznej. B [44] [45]   [46]

Endoskopowa ultrasonografia (EUS) jest bardziej pouczające niż CT w ocenie występowania ogniska pierwotnego. Czujniki wysokiej częstotliwości pozwalają oszacować wzrost w T1 i potwierdzić wskazań do endoskopowej resekcji błony śluzowej. Grubość ścianki może określić kiełkowania i T4. Metoda ta pozwala na określenie, że kiełkowanie strefy utrwalania sąsiednich struktur. Należy zauważyć, że klęska blaszki, trzewnej otrzewnej oraz o pieczęciach państwowych często nie do wyjaśnienia. Zwężenia światła, zwłaszcza w bliższym żołądku nie może prawidłowo ocenić zakres pierwotnego nowotworu. B [47]   [48]

Dokładność oszacowania regionalnych obszary zmian chorobowych żołądka (uchwyt N) wynosi 38-70%. O wymiarach celiakii węzłów chłonnych 0,8 cm Czułość TK wynosiła 48%, swoistość – 93%. Z [49]

Ciekawostką nowej klasyfikacji T M n – stanowił liczby regionalnych węzłów. Wszystkie poprzednie badania oparte na starszych roślin, więc rola CT oraz EUS w ocenie zmian regionalnych obszarów nie można jeszcze określić.

Bardzo cenne rezultaty daje regularne Ultrasonografia (USG). Wzrost regionalnych węzłów chłonnych> 1 cm, ich okrągły kształt i punkt hypoechogenicity do ich porażki. Ale łagodne rozszerzenie z nich może być dość znaczna. Dodatkowe możliwości są otwarte przebicie podejrzanych węzłów pod kontrolą EUS. Jednak negatywne wyniki nie wykluczają ich porażkę (fałszywe dane). B [50]   [51]   [52]   [53]

W ocenie występowania kategorii M powinny być brane pod uwagę, że 18% chorych na raka żołądka w pierwszym naborze już przerzuty odległe. W 45% przypadków, znajdują się one w obrębie jamy brzusznej układu limfatycznego, 35% – w wątrobie i 20% – w płucach, w szkielecie 9%, 5% – nadnercze, 2% – w otrzewnej, 2% – w mózgu. Zwykle, są one połączone lokalizacja, przesiewania powinny być skierowane głównie do struktury narządów i jamie brzusznej i klatki piersiowej. Gdy ultradźwięków można wykryć nawet niewielkie ilości wysięku. W ogóle, konwencjonalne metody nie może obsłużyć prawidłowo określić M w 75-80% przypadków. B [54]   [55]   [56] [57]

Rentgen klatki piersiowej jest wystarczające, aby ograniczyć zwykle wstępnej oceny Gastroenterologicznej pacjentów z diagnozą nieznanego. Jednakże, jeśli guz żołądka CT jest uzasadnione, aby wykluczyć obecność przerzutów odległych. [58]   Przezbrzuszna USG jako bardziej czułych metod niż CT z rzędu, u wszystkich pacjentów z rakiem żołądka nie jest zalecane. Metoda ta może być użyteczna w niektórych pacjentów z innych badań danych wątpliwa. Rezonans magnetyczny szczególnych zalet w spiralnej tomografii komputerowej nie ma. Jest on stosowany w diagnostyce różnicowej zmian w wątrobie obj. B [59] [60] [61]

Laparoskopia po skanowaniu CT i USG powinno być wykonywane u pacjentów z podejrzeniem małych wodobrzusze lub otrzewnej. Niektórzy zalecają stosowania tej metody przed radykalnym zabiegu u wszystkich pacjentów z guzem rozprzestrzeniania do przełyku. B [62]   [63] [64]
Morfologia

Wnioski na wycinkach powinno być doświadczenie w dziedzinie patologii żołądka. Wykrycie dysplazji błony śluzowej w okolicy przełyku Barretta zachęca do poszukiwania drugiego patologa opinii. Te same zasady powinny być przestrzegane w badaniach cytologicznych. Wszelkie wątpliwości lub nietypowych danych powinien ponownie sprawdzić. Szczególną uwagę należy zwrócić na histologiem kiełkowania potwierdzenia podśluzówkowego warstwy, ponieważ zwiększa to prawdopodobieństwo węzłów chłonnych. B [65]

W leku po resekcji należy uznać, że związek guza z trzech rodzajów śluzówki metaplazji nie została znacznie udowodnione. Niemniej jednak uważa się, że niepełne metaplazji jelitowej (Typ 3) jest zwykle przekształca dysplazji. C. [66]

Ocena nasilenia dysplazji w dużej mierze subiektywna. Większość patologów używać dwóch stopni – ciężki i słaby stopień. Zawsze należy wykluczyć łagodne zmiany regeneracyjne ściany żołądka. Jeżeli ciężka dysplazja występuje w kilku Metakhim, prawdopodobieństwo istnienia początku adenokarinomy. W takiej sytuacji porozumieniu uzasadnione w specjalistycznym ośrodku onkologicznym. Rak gruczołowy stanowi 90% nowotworów złośliwych żołądka. Inne typy to chłoniak, gładkokomórkowymi i rakowiaka. Aby uniknąć chłoniaka w niektórych przypadkach pokazanych immunohistochemicznych. C [67]

Nie powinniśmy zapominać o badania cytologicznego popłuczyn otrzewnowych. Zidentyfikować elementy złośliwego guza powinny być rozpatrywane w ocenie wskazań do leczenia operacyjnego. W takich przypadkach, duże prawdopodobieństwo trafienia w otrzewnej. Równie ważne jest, aby podkreślić, rozprzestrzenianie się nowotworu naczyń. B [68] [69]

Nowotwór surowicy raka żołądka może być ważne w diagnostyce i kontroli rozprzestrzeniania się nowotworu. Zaleca się, aby określić poziom antygenu rakowo-płodowego (CEA). Na poziomie> 10 ng / ml należy starannie unikać ukrytych przerzutów odległych. Dynamika wydajności w powtarzanych prób w procesie obróbki zwykle wskazuje na skuteczność sposobu i radykalizmu. Jednak test dla CEA jest bardzo specyficzne, i powinna być oceniana z ostrożnością. Nawet mniej badań mają znaczenie kliniczne stężenia markerów nowotworowych węglowodorów CA 19-9, CA 195, CA 72-4, CA 50.
Radykalna resekcja żołądka

Praca -. Metodą z wyboru dla raka żołądka Przed zabiegiem wszyscy chorzy zalecane dla zapobiegania zakrzepicy komplikacje i zakaźnej Z Niestety, radykalna resekcja może być wykonane tylko w 20% nieleczonych pacjentów.. Reszta – etap IV raka diagnozuje w pierwszym przemówieniu do lekarza. W krajach rozwiniętych, resectability nawet do 48%, ale tylko 31% operowanych resekcja żołądka jest radykalna (R0). B [70]   [71] [72]

Wolumen transakcji. W zależności od obszaru dotkniętego żołądka stosuje trzy podstawowe rodzaje operacji: dalsza sumy częściowej resekcji oraz sumy częściowej resekcji proksymalnej resekcji żołądka. Niezależnie od typu resekcji usunięte główne i podrzędne gruczoły, przejechać lewą tętnicę żołądka w miejscu jej wykonywania od pnia trzewnego. Suma częściowa resekcja jest wskazany we wczesnym stadium raka lub T2, jeśli krawędź bliższą nowotworu znajduje się w odległości 2 cm od> wpustu. Jednakże, jeśli oznaczono naciekający wzrost guza, być podzielona na co najmniej 5 cm od krawędzi. Jeśli pierwotne miejsce znajduje się w obrębie 5 cm od wpustu lub wyraźny wzrost spreadu z rozproszonych pokazano podśluzówkowej gastrectomy. Po wykiełkowaniu wszystkich warstw ściany żołądka (T4) prowadzi się resekcji sąsiadujących narządach. Wymagana histologiczna kontroli linii resekcji. W rzadkich przypadkach wczesnego raka może być sparing resekcję żołądka, w tym gastropically i videolaparoscopic. Jednakże, ze względu na częste zaangażowanie węzły chłonne perigastralnyh resekcji należy rozważyć warunkowo rodnik nawet przy braku elementów marginesu resekcji guza. B [73]   [74]

Limfadenektomia. Od 1998 roku Towarzystwo Japonia na badania naukowe raka żołądka zaleca szczegółową klasyfikację węzłów chłonnych, które tworzą 4 poziomy przerzutów raka żołądka. Przeznaczyć 16 grup węzłów chłonnych z N 1 do N 4 (nie mylić z deskryptora systemu TNM!). Pierwszy poziom: perigastralnye więzadła kolektory chłonne żołądka (1-6). Drugi poziom: węzły chłonne wzdłuż tętnicy żołądkowej (7) wspólnej tętnicy wątrobowej (8 + p), tułowiu trzewnej (9), bramy śledziony (10), tętnicy śledzionowej (11). Trzeci poziom: limfokollektora więzadła wątrobowo (12 + p + b), ретропанкреатодуоденальные (13), korzeń krezki jelita grubego (14). Czwarty etap węzłów chłonnych wzdłuż tętnicy krezkowej górnej (15) i p-aorty (16).

Tabela 2 radykalnej interwencji, w ​​zależności od wielkości limfadenektomia

Rodzaj resekcji

Objętość LND

1 N

N 2

N 3

N 4

Standard (D1)

+

Standardowy rodnik (D2) *

+

+

Rozszerzona radykalna (D3)

+

+

+

Super extended rodnik (D4)

+

+

+

+

* Zgodnie z Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych Cancer Research Center ustawień limfadenektomii w wysokości D 2 należy uznać za standard, a D 1 -. Non-radykalnej [75]

Podczas tej operacji należy mieć jasność pierwszego, drugiego i trzeciego poziomu odwadniania. Najpierw spuścić węzły znajdują się w gruczołach w odległości 3 cm od ściany żołądka. Razem resekcja powinna zawierać stojąca usunięcie plomb dużych i małych, i opróżniania węzły chłonne w obszarach N 1 i N 2 (c Twój rozwarstwienie systemu lub D 2). Gdy włączone do wątroby więzadła i dwunastnicy lek strefa N 2 chłonnych dissection węzeł zostanie przedłużony. Operacja może być nazywany rodnik, jeśli usuwa się jeden dodatkowy dalszy poziom kaskady węzłach chłonnych drenujących zanieczyszczoną powierzchnię. Przykład: Częstość występowania N 0-1 – realizowane LND obejmujący strefy 2 N (v D 2). Jeśli usunie tylko pierwszy poziom zagrożonych węzłów chłonnych – jest to ograniczone limfadenektomia lub D 1. Większość chirurgów wykonuje Zachodni D 1 limfadenektomii. Aby porównać wyniki leczenia chirurgicznego nie wystarczy porównać ogólną 5-letnie przeżycie. Musi brać pod uwagę metodę pooperacyjnej śmiertelności i potwierdzić głębokość węzłowych przerzutów. W Japonii przeżycia znacznie lepiej. Odgrywa istotną rolę, bardziej dokładną diagnozę nowotworu spreadem piora N (migracja fazy). Niektórzy chirurdzy na Zachodzie po wprowadzeniu techniki D 2 poprawiły długoterminowe wyniki leczenia, ale tylko w stosunkowo wczesnym stadium choroby (II i IIIa). Z klęsce korzyści N 2 2 D limfadenektomii w wątpliwość. W [76] [77]   [78]   [79] [80]

W Japonii, randomizowanego badania D 1 i D 2 zostały przeprowadzone. Wieloośrodkowe badanie na Zachodnim wsparcia zwiększyła przeżycia po D 2 z resekcyjnym raka żołądka. Jednakże, liczba powikłań i śmiertelności w tej grupie było znacznie zwiększone, zwłaszcza gdy trzustki i śledziony usunięto pod węzłami chłonnymi. W 1997 roku eksperci z Międzynarodowego Stowarzyszenia lekarzy raka żołądka zaleca stosowanie limfadenektomia w wysokości D 2. W dalszym trzustki i splenektomii jest za zbędne. To rozszerzenie interwencji jest uzasadnione tylko wtedy, gdy kiełkowanie tych organów z bliższym raka żołądka w oparciu o całkowitą radykalizmu resekcji [81] [82]

Brama Raka węzłów chłonnych śledziony dystalnej trzeciej żołądka występuje u 1%, Przy porażce middle trzecia -. 10% przypadków . liczby TE SA znacznie wyższe niz W zaawansowanych Dotknięte jednostki Tych stref Moze byc usunięty technicznie, jednak korzyści z zastosowania Tej Techniki NIE została Jeszcze udowodniona. Aby Samo powiedziec mozna o ogona wycięciu trzustki I usuwanie obszarze węzłów chłonnych W tętnicy śledzionowej nienaruszonym gruczołu. W [83] [84] [85] [86]

Śmiertelność po radykalnej Operacji zależy od wielu czynników i na ogół nie nie przekracza 5% (niedopuszczalne> 10%). Na TYM rysunku zależy OD umiejętności chirurga. Jednak doświadczenie pokazuje, ZE specjalizacja zazwyczaj nie nie gwarantuje natychmiastowe rezultaty niz resekcji D 2. moze pełnić rolę dodatkowych czynników prognostycznych I WYBÓR pacjenta. W [87] [88]
Leczenie wczesnych postaci Raka

Nowe sposoby leczenia:. Endoskopowa resekcja śluzówki, niszczenie Laser, Terapia fotodynamiczna Kryteria doboru Chorych zrobić Takiego leczenia NIE została Jeszcze wyjaśniona. Istnieją co wątpliwości zrobić radykalnego charakteru takich interwencji. Wskazania: 1) w granicach głębokości inwazji błony śluzowej żołądka oraz b) rodzaj Raka jelit, 3) tworzą makroskopowy wzrost IIa, IIb, IIc (Bez błony śluzowej owrzodzeń) i 4) guz NIE Rozmiar więcej niz 2 cm średnicy na wzrost Formy IIa, IIb i nie nie więcej niz 1 cm, Typu IIc.

Z wczesnego Raka żołądka radykalne Ekonomiczne działanie żart potwierdzone w 83-89% przypadków. 5-letnie przeżycie wynosi 84%. Częstość wznowy miejscowej PO takich operacjach -. 3-7% kategoriach W praktycznych udogodnień takie operacje powinny byc wykonywane TYLKO u pacjentów Starszych Niz 80 lat, Albo JAKO interwencji paliatywnej. W

Neoadjuwantowa (przedoperacyjnej) chemioterapii przeprowadzono głównie W badaniach Bez randomizacji. cisplatyna Z, 5-fluorouracyl I resectability etopozyd znacznie wzrosła, ALE długoterminowe WYNIKI różniły Się NIE znacznie OD Tych W leczeniu chirurgicznym. W [89]   [90] [91] [92]

Terapia neoadjuwantowa radiochemioterapii niedawno oceniano W randomizowanym badaniu wyjściowym. Pozytywne WYNIKI. Jednakże, METODA TA jednak byc moze NIE DLA zalecane praktycznego użytku. Dalsze Badania kliniczne na duzym materiale klinicznym. Od [93]

Leczenie uzupełniające. Prowadzenie chemioterapię PO Operacji Badano przez ponad 25 lat. ABY udowodnić jEj ​​skuteczność NIE byłą możliwa. Jednakże, Ten Znak NIE żart pełni rozwiązane W, W zwłaszcza ŚWIETLE faktu, ZE SA Nowe skuteczne Srodki cytotoksyczne I schematy Ich przeznaczenia. szukaj W TYM kierunku powinny byc kontynuowane, ale dobrze zorganizowane badania kliniczne [94]   [95]   [96] [97] [98]

Adiuwant dootrzewnowo chemioterapii. Po usunięciu Raka T3-4 ( III etap) podawano dootrzewnowo cytostatykami (mitomycyna C, 5-fluorouracyl, cisplatyna) W połączeniu z chemioterapii systemowej (PRZED I PO). NIE bylo zmniejszenie nawrotu nowotworu. Jednak zrobić Tej Pory prowadzone jedynie rozpoczęciem badania:. METODA żart wciąż W Fazie Rozwoju, dodatkowe Badania kliniczne SA potrzebne W [99] [100]   [101] [102]
Opieka paliatywna

Rozpoczęty (nieoperacyjnego), rak żołądka występuje u 30% pacjentów, którzy ubiegali Się PO Raz Pierwszego. Stopa TA żart NIE ograniczoną W ciągu Roku, więc problemem żart ZAWSZE leczenie paliatywne ostrej. Tacy pacjenci muszą zapewnić Ciągłość leczenia W różnych Ekspertów. leczenia Plan uważa Rak Tymczasem w Rady z udziałem wielu Ekspertów, zaangażowanie Zespołów Opieki paliatywnej z włączeniem Pielęgniarek specjalnie przeszkoleni. C

W rzadkich przypadkach, uzasadnionych resekcja paliatywna (Guz krwawienie, itp..). przypadku W naruszenia opróżniania żołądka nakłada obwodnicę (gastroenterostomy, gastrostomii, itp.). leczenie radiochemioterapii żart wskazane W miejscowo zaawansowanej chorobie. Połączony sposób ma TE przewagę nad radioterapii. Najbardziej skuteczne leki – 5-fluorouracyl, które powinny byc ZAWSZE W połączeniu z innymi środkami cytotoksycznymi. żart Zasada, ZE możliwe żart, ABY znacznie poprawić jakosc Życia I zwiększyć Jégo dlugosc. całkowite ustąpienie objawów zauważyć, w 73% przypadków, w porównaniu z 60% DLA radioterapii. srednia dlugosc Życia znacznie wzrosła OD 4,6 miesiecy. Najlepsze WYNIKI uzyskuje Się Przy zastosowaniu nowoczesnych leków cytostatycznych. szer. W rzadkich przypadkach, nie nie żart możliwe, ABY zmniejszyć częstość występowania nowotworów (zmodyfikowany stadion Choroby) I radykalnie operowanych. Ale korzyści z Tego randomizacją leczenia zostały przeprowadzone. Taktyka TA żart TYLKO dopuszczalna W głównych ośrodków onkologicznych. C [103]   [104] [105] [106] [107]

Rak górnej trzeciej CZĘŚCI żołądka . Paliatywna chemioterapia oparta na platynie, epirubicyna I-5 fluorouracyl żart skuteczny W zaawansowanym gruczolakoraka przełykowo skrzyżowania, LuB rozprzestrzenianie Się zrobić nowotworu przełyku. Zabieg Ten żart z zwykle połączony endoskopowego activities Lasera na nowotwór. pacjentów U z ciężkimi zaburzeniami połykania DOSC skuteczne żart stosowanie nowych taksany . Efekt paliatywna żart obserwowane W 48-70% Chorych, całkowitą remisję objawów klinicznych obserwowanych W 12-23%. Zaburzenia połykania Byl istotnie zmniejszony PO ekspozycji na 50-85% przypadków nieoperacyjnym rakiem. Ale należy pamiętać, Ze wynik paliatywna powinna byc oceniana wyłącznie po 2 miesiącach. dzieki paliatywne leczenie endoskopowe Przy użyciu zniszczenia laserowego leczenia nowotworu LuB fotodynamicznej uzasadnione żart z u pacjentów Ciężka exophytic Wzrostu. niektórych W przypadkach żart możliwe, ABY znacznie poprawić jakosc Życia pacjenta z zaburzeniami połykania. Efekt Ten obserwuje Się PO 4-5 dniach. Jednak korzyści z Tych wcześniejszych technik nie nie zostały potwierdzone przez innych randomizowanych Badań. Z   [108]   [109] [110] [111]

Radioterapia . klęsce Z W przełykowo skrzyżowaniu obszarze ekspozycji m.in. nowotwór i przyległych CZĘŚCI żołądka w Odległości> 5 cm OD krawędzi, Podłogi Małe. szerokiego Z rozprzestrzeniania Się na nowotworu Jégo przełyku żart narażona Działy leżącej Oblicz, czy poziomu rozwidlenia tchawicy. Bardziej skłonni zrobić korzystania kręcone naprzeciwko ekspozycji Pola.

U pacjentów, którzy odmówili Operacji Raka etapu I-II, Jak również W kulcie nieoperacyjnych nawracającym PO radioterapii Operacja żart Radykalny Program Kuršu podziału. Całkowita dawka przypadkach 60-80 Gy. leczenie radiochemioterapii prowadzi Się W następujący sposób: przez napromieniowanie klasycznej Techniki W całkowitej dawce 30-40 Gy synchroniczne chemioterapii.

Szybki Efekt paliatywny W ciężkiej dysfagii Moze uzyskać podczas instalowania Endoprotezy W obszarze zwężenia. Dobre I Szybkie rezultaty mozna uzyskać Przy użyciu brachyterapii. Jednakże, występuje zwiększone ryzyko ciężkich powikłań, W TYM formowania przetoki. C. [112] [113]
Monitoring (Ciąg dalszy Zarządzanie)

Cele: 1) IDENTYFIKACJA dysfunkcji narządu związanego z nawracającym LuB skutkami leczenia, 2) IDENTYFIKACJA i leczenie zaburzeń odżywiania, oraz 3) Wsparcie Psychologiczne DLA pacjentów i Tych, którzy Się Nimi opiekują, Organizacja zabiegów paliatywnych, 4) OCENA Wyników leczenia radykalnego i paliatywnego.

CZAS I Ilość ponownego Badania żart ustalana indywidualnie. Pogląd, ZE często powtarzane Badania pacjentów pozwoliły zidentyfikować wczesnego nawrotu, NIE SA poparte badaniami opartej na dowodach. C   [114] [115] [116] [117]

Ustawianie Napięte terminy Badań zwykle zmniejsza uwagę lekarzy pojawienie Się na nowych objawów związanych z nawrotu nowotworu. Zwykle stosować Się zrobić Ogólnych Zasad:. W pierwszym Roku – IDAC Na każde 4 miesiące, a następnie – sześć miesiecy pozniej PO 5 latach – co Roku Indywidualny Rytm I monitorowanie Badań opracowane konsultacje pacjenta Przy wypisie. Najważniejsze, ZE Metodego Badań różnych specjalistów W przychodni I Szpitala dublują Się NIE. Potrzeba ponownej hospitalizacji żart rozwiązany poprzez konsultacje. Generalnie sztywno zaplanowane monitoring uzasadnione. Z [118]    [119]
Prognoza

. WYNIKI leczenia omówiono W odpowiednich sekcjach W opisie Metod leczenia Głównym czynnikiem resectability żart prognostycznym. niesprawne pacjenci żyją 3-11 miesiecy PO diagnozie. Rokowanie PO radykalnej resekcji zależy OD Lokalizacji Guza pierwotnego: Klęska dalszych punktów zrobić bardziej korzystnego wyniku leczenia. 5-letnie przeżycie W I etapie wynosi 58-89%, II – 34%, III – 20%, IIIB – IV – 7-8%, W ogóle -. 50% robi cardioesophageal Kiedy RAK 5 lat żyją srednio 20 – 30% radykalnie operowanych pacjentów. Na wczesnych etapach istotnej Roli charakteru Guza pierwotnego: polipowatych I wrzodziejące TYPY na wskazują stosunkowo korzystne rokowanie, owrzodzenie I infiltracji mniej korzystne. Typ nowotworu Jelita często znajduje Się W dalszej żołądka, ktory również ma na wpływ przetrwanie. Przy poziomie węzłów chłonnych W II – III etap odgrywa ważną rolę

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s